аЯрЁБс>ўџ ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџўџџџ  ўџџџўџџџ !"#$%&'()*+,-./0123456ўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot EntryџџџџџџџџВZЄ žбЄРOЙ2К ї*‚vhФ7CONTENTSџџџџ (Object 1џџџџYлс§nчLŒ -ЃМЊйЦ ї*‚vhФ ї*‚vhФContentsџџџџџџџџџџџџ<<ўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ________ Date Signature of Patient ________________________ ____________________________________ Date Signature of person authorized by law 10320 W. McDowell Rd. Suite M-1342, Avondale, AZ 85323 TEL: 623.643.9598 FAX: 623.478.0960 West Valley Naturopathic Center to release a copy of the medical information for______________________________(patient name) Name and address of recepient_______________________________________________ ______@JЎАўPьVРТ€‚ђLЦZ \ 6 p Ж И № ђ Є T ŒŽfhєіnp*jlnprtvxz|~€‚„†ˆŠŒŽ’”–ќќєєќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќќєєќќќќќќќќќќќќќќќќќќєЬЬ(2‚"'(Š  л)л @ЗS ЗDJА\  И p*p’–ъиТЌЂЂ€n€n€`Ђ€Ђ"  "Д!"  "Д!"  "Р"  "  "0р"  " І"  "0р"  "0р"  Шф„џџџџШф„ "№” "tt––(Шф„Times New Roman!џI "њm "њm ""џI " " "ЄјУьШXX–*–№hp officejet 7100 series!@œhп€d§џBƒe‡@RLd2шгBƒe‡ЬкКЬкКhp officejet 7100 series7100 series,LocalOnly,DrvConvertCHNKWKS (јџџџџTEXTTEXT–FDPPFDPPFDPCFDPCSTSHSTSHSTSHSTSH2SYIDSYIDPSGP SGP dINK INK hBTEPPLC lBTECPLC „FONTFONTœ<EOBJPLC и4STRSPLC :PRNTWNPRF FRAMFRAMb%ˆTITLTITLъ%.DOP DOP &Avondale, AZ 85323 TEL: 623.643.95ќџ West Valley Naturopathic Center__ Time to listen, Time to Care, Time to Heal Authorization to Disclose Medical Records This authorization must be written, dated, and signed by the patient or by a person authorized by law to give authorization I authorize________________________(name of hospital/health care provider) to release a copy of the medical information for______________________________(patient name) Name and address of recepient_______________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ By initialing the spaces below, I specifically authorize the release of the following records. _____ Clinician chart notes ______ Hospital records _____ X rays ______ Laboratory reports _____ Diagnostic imaging reports ______ Pathology reports _____ Other: ____________________________________________________________ The following must be initialed to be included and released with other documents. _____ HIV related records _____ Mental Health records _____ Genetic testing information ______ Drug/alcohol diagnosis/treatment. Describe what specific results are to be released_________________________________________________________________ _____ This authorization is limited to records regarding the following treatment________ _____ This authorization is limited to records from the following time period__________ _____ This authorization is limited to worker s compensation claim for injuries of _____ This authorization may be revoked at any time. This consent will expire in 180 days from the date of signing or shall remain in effect for the period reasonably needed to complete the request. ____________________ _______________________*winspoolhp officejet 7100 seriesDOT4_001Fџџџ"\В"€‘"бV"$c"№` "№``""A."@џџџ"\В"№љ"бV"$c"№` "№``"."Release of Records.wps"иp"иpp ("  Signature of Patient ________________________ ____________________________________ Date Signature of person authorized by law 10320 W. McDowell Rd. Suite M-1342, Avondale, AZ 85323 TEL: 623.643.95CompObjџџџџџџџџџџџџVSPELLINGџџџџџџџџџџџџXџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџHHttNN<lMM Ж EMF<T 0АFGDIC€ШЪЭј ќR  NN &_FMRIB? & _FMRCG(&+ "&9_FMRSP X! 'EF9"57:L169R!",N4#(BE'(9979S!"4I=6=E1'K&Œ_FMRFSQ P0 H#